两岸境外医疗费用报销机制对比

大陆基本医疗保险 与 台湾全民健康保险

“境外就医的医疗费用能否报销”，是两岸往来人群最常遇到的问题之一。本文结合大陆基本医疗保险与台湾全民健康保险（健保）的现行规则，就“境外（含两岸之间）就医费用的处理方式”进行对照说明，帮助读者理解两套制度的核心差异与实务要点。

一、核心结论速览

• 大陆侧：基本医疗保险对“境外就医”（含港澳台地区）一律不予报销。大陆居民在台湾就医后回大陆，无法通过基本医保申请报销，只能依靠商业保险（如境外旅行险、高端医疗险）兜底。

• 台湾侧：健保对象在境外因“不可预期的紧急伤病或紧急分娩”在当地立即就医的，可于 6 个月内向健保署申请“自垫医疗费用核退”，但有金额上限；其中在大陆住院 5 日（含）以上者，相关证明需先办理公证并经海基会验证。

二、两岸制度对照总览

三、大陆侧：基本医疗保险对境外就医的处理

（一）法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，“在境外就医的”医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

（二）政策口径

国家医保局及各地医保政策均将“境外就医”解释为包含港澳台地区，并明确“境外就医（包括港澳台地区）所产生的医疗费用，医保不予报销”。

（三）结论

无论急诊、住院还是门诊，基本医保对境外费用均不予报销，也不存在“急诊例外”的兜底安排。因此大陆居民在台住院 3 天产生的 5 万新台币，无法凭台湾医院的诊断书和收据向户籍地医保局申请报销，海基会公证对此情形亦无适用空间。

（四）替代方案

可投保含“境外 / 海外医疗费用 + 突发急性病”责任的旅行险、意外险或高端医疗险，按保单条款向保险公司理赔。急性肠胃炎通常属于“突发急性病”，理赔时需保留诊断书、收据、费用明细及出入境记录等原件。

四、台湾侧：全民健康保险“自垫医疗费用核退”机制

（一）适用对象与情形

健保保险对象持续在保、未办理出国停保，因发生“不可预期的紧急伤病或紧急分娩”，须在当地医事服务机构立即就医者，方得申请。

（二）申请时限

于急诊、门诊治疗当日或出院之日起 6 个月内，向投保单位所在地的健保署分区业务组申请，逾期不予核退。

（三）给付方式

健保署依据全民健康保险支付及给付规定审查后“核实”给付；以支付健保特约医院及诊所“急诊每人次、门诊每人次、住院每人日”的平均费用为上限，上限金额每季公告于健保署网站。

（四）申请材料

1. 申请书（可至健保署网站下载）

2. 医疗费用收据正本及费用明细

3. 诊断书或证明文件；住院案件另需检附出院病历摘要

4. 当次出入境证明（护照相片首页及内页出入境查验章影本，或服务机关出具证明）

5. 未入境者：附委托书及受托人身份证影本，委托台湾亲友办理

（五）大陆地区住院 5 日以上的特殊要求

依据《台湾地区与大陆地区人民关系条例》及其施行细则，申请核退大陆地区住院 5 日（含 5 日，出院日当天不计算）以上的自垫医疗费用，所检具的医疗机构证明文件（收据正本及诊断书）须先在大陆公证处办理公证书，并经海基会完成验证后，方可向健保署申请。

（六）咨询与罚则

咨询专线：0800-030598、4128-678（市话不加区域码）、02-4128678（手机拨打）。健保署提醒，若以虚伪证明申请核退，处申请核退金额 2 至 20 倍的罚款，并移送司法机关办理。

五、关键差异要点

6. 制度取向：大陆基本医保以“境内”为原则，境外（含港澳台）一律不报；台湾健保以“紧急就医”为例外，允许申请核退。

7. 申请时限：台湾有“6 个月内”的硬性时限，逾期不核退；大陆境外就医则无任何申请通道。

8. 金额上限：台湾核退设有“平均费用上限”，并非实报实销；大陆境外就医无给付。

9. 公证验证：仅台湾侧对“大陆住院 5 日以上”案件要求公证 + 海基会验证；大陆侧不涉及。

10. 罚则：台湾对虚假申请设 2 至 20 倍罚款并移送司法；大陆侧无对应的境外核退罚则。

六、实务建议

• 大陆居民出境前：购买含“境外医疗 + 突发急性病”责任的保险，妥善保留诊断书、收据、费用明细及出入境记录原件。

• 台湾健保对象境外紧急就医：出院后 6 个月内及时申请；在大陆住院 5 日以上者，务必先办大陆公证 + 海基会验证，避免因手续不全被驳回。

本文件内容依据现行公开规定整理，仅供参考；具体操作以两岸主管机关最新公告及个案审查结果为准。